modele de demande de carte professionnelle

François-Marie AROUET
355, rue de la Mère Michel
12345 CUQ LES VIELMURS,
à Monsieur le Préfet
Préfecture de Massalia
Ligne adresse 1
Ligne adresse 1
98765 MASSALIA CEDEX.

CUQ LES VIELMURS, le 99 mars 2009.


Objet : Demande de carte professionnelle






Monsieur Le Préfet,

J’ai l’honneur de solliciter de votre bienveillance la délivrance d’une carte professionnelle en application du Décret n° 2009-137 du 9 février 2009 :

Il s’agit de la ou des activités suivantes :
□ Surveillance humaine ou surveillance par des systèmes électroniques de sécurité ou gardiennage
□ Transport de fonds
□ Protection physique de personnes
□ Sûreté aéroportuaire
□ Agent cynophile :
Numéro d'identification de chacun des chiens dont l'utilisation est envisagée :
...................................................................................................

Je suis salarié(e) dans une entreprise :
□ NON
□ OUI, si oui :
Nom, raison sociale et adresse de l'employeur :
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Mon état civil :
NOM : ....................................................
Prénoms : .....................................................
Date et lieu de naissance : .....................................................
Adresse : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

Documents joints :
Ressortissant français ou d'un autre État membre de l'Union Européenne ou d'un autre État Partie à l'accord sur l'Espace Économique Européen,

□ è OUI, c’est le cas :
- copie d’une pièce d'identité en cours de validité
- justification d’une ou des aptitude(s) professionnelle(s) acquise(s)
- Pour les ressortissants étrangers, le document équivalant à une copie du bulletin n° 3 du casier judiciaire, délivré depuis moins de trois mois par une autorité judiciaire ou administrative compétente dur pays d'origine ou de provenance et accompagné, le cas échéant, d'une traduction en langue française

□ è NON, cela n’est le cas :
- copie du titre de séjour en cours de validité portant autorisation d'exercer une activité salariée
- justification d’une ou des aptitude(s) professionnelle(s) acquise(s)
- le document équivalant à une copie du bulletin n° 3 du casier judiciaire, délivré depuis moins de trois mois par une autorité judiciaire ou administrative compétente dur pays d'origine ou de provenance et accompagné, le cas échéant, d'une traduction en langue française

Je vous saurais gré de bien vouloir me faire parvenir le n° d'enregistrement de cette carte professionnelle (enveloppe retour jointe).

Veuillez agréer, Monsieur le Préfet, l’assurance de ma haute considération,

F.-M. AROUET.